کاهش ۳۰ همتی هزینه های پرداختی بیماران خاص و صعب العلاج/ ۹۰ همت طلب معوق مراکز درمانی

به گزارش گیلان فردا 24:محمد مهدی ناصحی روز یکشنبه در نشست خبری که در وزارت بهداشت برگزار شد، افزود: بیمه سلامت یکی از بزرگترین بیمه‌های پایه است که وظایف متعددی را در راستای حمایت از مردم در برابر هزینه‌های سنگین حوزه سلامت بر عهده دارد به نحوی که نیمی از جمعیت کشور را تحت پوشش خود دارد.

وی اظهار کرد: این جمعیت از نظر اجتماعی و جغرافیایی از اقشار مختلف جامعه هستند و در مجموع ۴۵ میلیون نفر در قالب صندوق بیمه روستایی، صندوق بیمه همگانی، صندوق سایر اقشار و صندوق کارکنان دولت را تحت پوشش دارد.

وی ادامه داد: طبق قانون، هر ایرانی باید پوشش بیمه پایه سلامت را داشته باشد و ما در این راستا حرکت می‌کنیم تا سازوکاری فراهم کنیم که هر ایرانی بیمه شده باشد؛ هرچند افرادی که در حال حاضر بیمه معتبر ندارند نیز در موقع نیاز به خدمات درمانی و به خصوص خدمات بستری، این دسترسی را داشته و تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند.

۵ دهک اول جامعه به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت هستند

ناصحی افزود: ۵ دهک اول جامعه و بخش زیادی از روستاییان به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت هستند و هرساله این اقدام بدون مراجعه افراد انجام می‌شود؛ اطلاعات دهک بندی از وزارت رفاه دریافت شده و در سامانه‌ها اعمال می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در حال حاضر ۵ دهک اول روستایی به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند و بقیه دهک‌ها با اعمال تخفیف‌ها در پرداخت حق بیمه، از بیمه سلامت برخوردار می‌شوند.

ناصحی بیان کرد: فردی که تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد، در مقابل هزینه‌های سنگین و به خصوص بیماری‌های صعب العلاج باید مورد مراقبت قرار گرفته و دچار فقر نشود.

۹۰ همت بدهی معوق بیمه سلامت از سال گذشته

وی افزود: از سال گذشته حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی معوق با مرکز طرف قرارداد داریم که هنوز منابع آن برای پرداخت به بیمه سلامت اختصاص داده نشده است و در نتیجه تاخیر در پرداخت داریم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: مداخلات غیرضروری در حوزه سلامت در کشور ما زیاد انجام می‌شود؛ سامانه‌های نسخه الکترونیک که یکی از افتخارات محسوب می‌شود، به بلوغ رسیده و باید با پرونده الکترونیک سلامت، کامل شود.

به گفته وی، نسخه الکترونیک بستری فراهم کرده که می‌توانیم اطلاعات را از آن دریافت کنیم، در حال حاضر ۱۰ خدمت پرهزینه را در هر استان مشخص کردیم که کدام دارو و خدمت، بیشترین هزینه را دارد و رشد غیرمنطقی هزینه در کجا اتفاق می‌افتد. جدولی در این زمینه آماده شده است. مراکز و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز در این زمینه باید همکاری کنند که منابع را به درستی جهت‌دهی کنیم.

وی تصریح کرد: در بیماری هموفیلی تلاش کردیم دارویی که برای این بیماران موثر است را تحت پوشش ببریم. خدماتی که برای بیماران مبتلا به سرطان است و رادیوتراپی‌ها نیز به صورت مستقیم قرارداد منعقد شده تا بیمار مجبور نشود که پرداخت کرده و سپس فاکتور ارائه کند. بیمه سلامت قصد ندارد که فقط یک پرداخت کننده باشد و به دنبال خرید راهبردی خدمات سلامت هستیم.

نظام پرداخت در حوزه سلامت معیوب است

ناصحی با تاکید بر اینکه نظام پرداخت حوزه سلامت معیوب است و منجر به افزایش بار هزینه ها می‌شود، افزود: نظام پرداخت‌های جدید در دنیا پیاده سازی شده و بیمه سلامت نیز پیشنهادهایی در این زمینه ارائه کرده ایم و مطالعات مربوطه هم انجام شده و در چند نقطه از کشور نیز این آمادگی وجود دارد که به صورت آزمایشی اجرایی شود.

هر روز به دنبال نقد شدن سهام و اوراق هستیم

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سئوال خبرنگار سلامت ایرنا درباره نقد شدن سهام و اوراق مربوط به بدهی‌های سال گذشته بیمه سلامت گفت: اکنون هر روز به دنبال نقد کردن سهام و اوراق هستیم تا بتوانیم بدهی موسسه‌ها را پرداخت کنیم؛ این مشکلات ناشی از منابع، به کار فنی بیمه آسیب زده است، مجلس مصوب کرده و ریاست جمهوری نیز تصویب کرده است اما در گردش معیوبی افتاده ایم و بعد از گذشت ۵ ماه از سال، منابع مصوب را هنوز دریافت نکردیم.

وی ادامه داد: منابع نقدی در کشور برای تامین نیازهای مالی بیمه‌های پایه وجود ندارد و قانون گذار و دولت تصمیم گرفت که از مسیرهای دیگر، این منابع را تامین کند. بخش عمده هزینه‌ها اجتناب ناپذیر است. بیمه سلامت سازوکارهای قانونی ندارد که مداخله موثری در کاهش هزینه داشته باشد و خیلی از راهنماهای بالینی، خارج از اختیارهای بیمه است؛ بنابراین پول دست بیمه می‌رسد، اما تصمیم برای چگونگی خرج کردن را ندارد.

ناصحی بیان کرد: عدم وجود نقدینگی، منجر به این می‌شود که به سمت اوراق و سهام برویم؛ بخشی از سهام که ۸۵ همت است را از اسفند ۱۴۰۴ پیگیری کردیم. با سازمان خصوصی سازی، وزارت اقتصاد، سازمان برنامه و بودجه مکاتبه کردیم و مراجعه‌های حضوری بسیار زیادی به صورت روزانه داشتیم. جایی که عهده دار سهام است، زیر بار نمی‌رود. گاهی حواله‌ای در صنعت داده می‌شود و وزیر مربوطه موافقت نمی‌کند. گاهی سهامی پیشنهاد می‌شود که فروش نمی‌رود.

وی افزود: این کار مردم است و باید حتما روشن شود تا بتوانیم در کوتاه‌ترین زمان، سهام را نقد کنیم. در سازمان برنامه و بودجه و وزارت اقتصاد باید تعیین تکلیف لازم انجام شود تا بتوانیم مطالبات مراکز را تسویه کنیم.

دهک ۶ تا ۱۰ خودشان باید برای پوشش بیمه‌ای مراجعه کنند

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سئوالی درباره پوشش بیمه سلامت برای هر ایرانی گفت: هر ایرانی که بیمه پایه ندارد، بر اساس بند الف ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم، باید تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرد. افراد بر این اساس باید خود را بیمه کنند. دهک‌های اول تا پنجم به صورت رایگان و اتوماتیک توسط بیمه سلامت، تحت پوشش قرار می‌گیرند و سایر دهک‌ها خودشان باید مراجعه کنند.

وی ادامه داد: سازوکارهایی مثل کم شدن حق بیمه از یارانه و کالابرگ افراد مطرح شد که تاکنون مصوب نشده است.

ناصحی در پاسخ به سئوالی درباره پوشش خدمات مربوط به مراکز ترک اعتیاد بیان کرد: یکی از خدمات تحت پوشش بیمه سلامت مربوط به مراکز ترک اعتیاد است؛ برخی از این مراکز به صورت سرپایی، خدمات را ارائه می‌کنند. پرداختی به این مراکز در نیمه دوم سال ۱۴۰۴ است و در سال جدید تلاش کردیم با توجه به منابع دریافتی در هر ماه، مطالبه‌های همان ماه را پرداخت کنیم.

تعرفه‌ها رشد کرد، منابع بیمه‌ها نه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سئوالی درباره تعرفه‌های تشخیصی درمانی اظهار کرد: رشد تعرفه‌ها در دو سال اخیر خوب بوده و چند سال عدم رشد مناسب را جبران کرده است؛ اما با توجه به رشد تعرفه‌ها، رشد منابع بیمه‌ها صورت نگرفت و دلیل بخشی از شکل گرفتن این بدهی‌ها، رشد تعرفه‌هاست. از طرفی قیمت دارو در سال اخیر چند نوبت افزایش داشت، اما منابع بیمه افزایش پیدا نکرد.

ناصحی در پاسخ به سئوالی درباره همکاری با بانک‌ها برای پرداخت بدهی‌ها بیان کرد: یک موسسه دولتی مثل بیمه سلامت امکان همکاری با بانک‌های خصوصی را ندارد؛ راهکاری پیدا کردیم و تلاش شده برخی بانک‌ها، منابع را با سود معقول در اختیار ما بگذارند و وقتی سهام را نقد کردیم، از سود سهام، مابه‌التفاوت را پرداخت کنیم تا مشکل قانونی نیز شکل نگیرد. سازمان برنامه و بودجه نیز متقاعد شده که از این طریق می‌توانیم کمی جلو بیفتیم تا مسیر پیچیده نقد شدن سهام، طی شود.

اعتبار ۱۵ همتی صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در سال جاری

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره صندوق بیماران خاص و صعب العلاج گفت: این صندوق بدین جهت شکل گرفته که در کنار بیمه شدگان باشد و صندوقی برای همه بیمه‌های پایه است. این صندوق در سال جاری حدود ۱۵ همت اعتبار دارد که بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح می‌توانند از منابع این صندوق بهره‌مند شوند.

وی ادامه داد: اکنون حدود ۱۳۰ گروه بیماری که شامل حدود ۲۶۰ بیماری می‌شود تحت پوشش قرار دارند و پرهزینه‌ترین بیماری‌ها، سرطان‌ها هستند. حدود ۷۰ درصد منابع این صندوق در حوزه داروها هزینه می‌شود.

ناصحی افزود: البته نیازمند کمک خیرین به این صندوق هستیم تا بتوانیم خدمات‌رسانی بهتری به بیماران خاص و صعب العلاج انجام بدهیم. در حال حاضر بیش از ۳.۵ میلیون نفر تحت پوشش صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر قرار دارند.

منابع بیمه‌ای باید تجمیع شود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: بر اساس قانون باید تجمیع منابع در سازمان بیمه سلامت انجام شود؛ اما به طور مثال برای توانبخشی، هزینه آن به جاهای مختلفی می‌رود. بیمه سلامت پیش‌قدم شده و پیشنهاد داده که با توجه به منابع محدود، منابع بیمه‌ای تجمیع شود. این‌که بیمه قدرتمندتر شود، به نفع نظام سلامت است.

نسخه الکترونیک باعث راحت‌تر شدن نظارت‌ها شده است

ناصحی در پاسخ به سئوالی درباره نسخه الکترونیک اظهار کرد: در خدمات الکترونیک، قدم‌های دشواری برداشتیم و بیمه سلامت همراه با تامین اجتماعی و نیروهای مسلح، این اقدام را انجام دادیم؛ این چرخه توسط پرونده الکترونیک سلامت تکمیل می‌شود و قدم‌هایی در این زمینه برداشته شده است. در حال حاضر، نسخه الکترونیک باعث راحت‌تر شدن نظارت‌ها شده است.

وی ادامه داد: در برخی موارد موفق شدیم که هزینه‌ها را با توجه به مداخله‌های انجام شده، مدیریت کنیم. البته در برخی موارد، نسخه الکترونیک منجر به افزایش هزینه هم شده است.

نسخه‌های الکترونیک جعلی بلافاصله ردیابی می‌شود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره نسخه‌های الکترونیک جعلی اظهار کرد: مواردی از نسخه‌های الکترونیک جعلی و سوء استفاده وجود داشته و بلافاصله می‌توان چنین اتفاقی را متوجه شد و ردیابی کرد؛ البته درصد بسیار پایینی دارد. امکان دارد مراوده‌هایی بین مراکز وجود داشته باشد.

وی ادامه داد: ۱۰ خدمت پرهزینه و خدمات غیرمنطقی را شناسایی کردیم؛ به طور مثال یک پزشک در استان فارس، دارویی را بیش از حد نوشته و هزینه ایجاد کرده، موضوع را بررسی می‌کنیم. اگر یک جراحی خاص در یک منطقه جغرافیایی بیش از حد باشد نیز مورد بررسی قرار می‌گیرد و اگر نیاز باشد، مداخله صورت می‌گیرد.

ناصحی گفت: مشخص است که چه داروهایی در چه استانی بیشتر مصرف شده و علت همه این موارد مورد بررسی قرار می‌گیرد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره محدودیت‌های بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اظهار کرد: در حوزه بیمه‌گری برای این‌که همپوشانی نداشته باشیم، راستی‌آزمایی لازم بین داده‌های بیمه سلامت و نیروهای مسلح انجام شده است. در زمینه هزینه‌ها نیز راستی‌آزمایی انجام می‌شود.

سامانه نسخه الکترونیک بیمه سلامت ارتقا یافته است

ناصحی در پاسخ به سئوالی درباره تغییر سامانه نسخه نویسی الکترونیک گفت: برخی خدمات و قابلیت‌ها در سامانه نسخه نویسی الکترونیک بیمه سلامت ارتقا یافته و نوشتن نسخه برای پزشکان در این سامانه راحت‌تر شده است.ایرنا*za